Formularz zgłoszeniowy

Wstępna deklaracja udziału w projekcie
dziecka przebywającego w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej

Projekt „Wsparcie pieczy zastępczej w województwie śląskim” nr RPSL - 09.02.09-24-0007/22
realizowany przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego

Płeć:

Data urodzenia:

PESEL

Wiek w chwili przystąpienia do projektu

Wykształcenie:

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość zamieszkania

Nr lokalu

Kod pocztowy

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Przynależność do grupy osób o niekorzystnej sytuacji społecznej

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia:

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań:

Osoba z niepełnosprawnościami:

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej:

B. PODSTAWOWE INFORMACJE O KANDYDACIE

Dziecko przebywające w instytucjonalnej pieczy zastępczej w jednej z niżej wymienionych placówek:

Regionalnej Placówce Opiekuńczo-Terapeutycznej w Bytomiu

Regionalnej Placówce Opiekuńczo-Terapeutycznej nr 1 w Gliwicach

Regionalnej Placówce Opiekuńczo-Terapeutycznej nr 2 w Gliwicach

Regionalnej Placówce Opiekuńczo-Terapeutycznej "Dom z Nadzieją" w Bielsku-Białej

Interwencyjnym Ośrodku Preadopcyjnym "Dom Życia" w Częstochowie

Dziecko przebywające w rodzinnej pieczy zastępczej

Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, doświadczająca wielokrotnego wykluczenia społecznego, rozumianego jako wykluczenie z powodu więcej niż jednej przesłanek, w szczególności:

Osoba korzystająca ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej

Osoba opuszczająca pieczę zastępczą,

Osoba nieletnia, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2018 r. poz. 969)

Osoba przebywająca w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1457, z późn. zm.);

Osoba o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,

Osoba z niepełnosprawnością sprzężoną,

Osoba z zaburzeniami psychicznymi, w tym osoby z niepełnosprawnością intelektualną,

Osoby z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi,

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia.

D. POTRZEBY W ZAKRESIE WSPARCIA DZIECI

E. DANE OSOBOWE I KONTAKTOWE PRZEDSTAWICIELA DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU

Imię

Nazwisko

Funkcja:

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym podlega odpowiedzialności

Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/y, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie „Wsparcie pieczy zastępczej w województwie śląskim” i zobowiązuje się do jego przestrzegania

Przyjmuję do wiadomości, iż:

Administratorem moich danych osobowych jest zarząd województwa śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl.
Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl.
Moje dane osobowe będą przetwarzane przez administratora w celu obsługi ww. Projektu, dofinansowanego ze środków regionalnego programu operacyjnego województwa śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL), w szczególności:
a) udzielenia wsparcia
b) potwierdzenia kwalifikowalności wydatków
c) monitoringu
d) ewaluacji
e) kontroli
f) audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje
g) sprawozdawczości
h) rozliczenia projektu
i) odzyskiwania wypłaconych beneficjentowi środków dofinansowania
j) zachowania trwałości projektu
k) archiwizacji
l) badań i analiz.
Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/we – dalej: rodo), wynikający z:
a) art. 125 i 126 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące europejskiego funduszu rozwoju regionalnego, europejskiego funduszu społecznego, funduszu spójności, europejskiego funduszu rolnego na rzecz rozwoju obszarów wiejskich oraz europejskiego funduszu morskiego i rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące europejskiego funduszu rozwoju regionalnego, europejskiego funduszu społecznego, funduszu spójności i europejskiego funduszu morskiego i rybackiego oraz uchylające rozporządzenie rady (we) nr 1083/2006 – dalej: rozporządzenie ogólne;
b) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020.
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu projekt - Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Modelarskiej 10, 40-142 Katowice.
Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 3, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją regionalnego programu operacyjnego województwa śląskiego na lata 2014 - 2020 na zlecenie instytucji koordynującej, instytucji zarządzającej, instytucji pośredniczącej lub beneficjenta, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, dostawcom systemów informatycznych i usług it, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych.
Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia regionalnego programu operacyjnego województwa śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140 i 141 rozporządzenia ogólnego), bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów.
Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do prezesa urzędu ochrony danych osobowych.
Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.
Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie.
Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
Ponadto, w związku z uczestnictwem w projekcie: a) W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, potwierdzone stosownym dokumentem.

Data

Podpis przedstawiciela

H. WZORY ZAŚWIADCZEŃ

W przypadku zakwalifikowania kandydata do udziału w projekcie, należy dostarczyć do RCWPZ wszystkie niezbędne dokumenty potwierdzające kwalifikowalność danej osoby. Poniżej przykładowe wzory.
W przypadku zaznaczenia którego z pól w części C, należy dostarczyć stosowne dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata danego kryterium (np. orzeczenie o niepełnosprawności, opinię poradni psychologiczno- pedagogicznej….)
Wzory zaświadczeń:
- Zaświadczenie o umieszczeniu dziecka w instytucjonalnej pieczy zastępczej (zaświadczenie wydaje się dla każdego dziecka osobno)
- Zaświadczenie o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej (zaświadczenie wydaje się dla każdego dziecka osobno)

Wyrażam zgodę na doręczanie pism w formie elektronicznej.

Projekt i realizacja systemu - zatorski.eu

Wstępna deklaracja udziału w projekcie dziecka przebywającego w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej

Wstępna deklaracja udziału w projekcie
dziecka przebywającego w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej